心衰治疗药物——利尿剂的应用
利尿剂是心衰治疗中最常用的药物，推动排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。但是它并不能提高心肌的收缩力，不能使排血量增加，以左室充盈力不太高的情况下，大量利尿可使心排血量下降。常用的利尿剂有：
(1)噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸。由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。噻嗪类中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药，25mg每周两次或隔日一次。这种用法不必加用钾盐。对较重的患者用量可增至每日75-100mg，分2-3次服用，同时补充钾盐，否则可因低血钾导致各种心律失常。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，沉淀应用应注意监测。
(2)袢利尿剂：以呋塞米(速尿)为代表，作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服20mg，2-4小时达高峰。对重度慢性心力衰竭者用量可增至100mg每日2次。效果仍不佳者可用静脉注射，每次用量100mg，每日2次。更大剂量不能收到更好的利尿效果。低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。
(3)保钾利尿剂：常用的有：①螺内酯(安体舒通)：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失，一般用20mg，每日三次。②氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常与排钾利尿剂和用，起到保钾作用，一般50-100mg，每日2次。③阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似，利尿作用较强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者，5-10mg，每日2次。保钾利尿剂，可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时，发生高血钾的可能性不大，但不宜同时服用钾盐。
电解质紊是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应随时检测。血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应特别注意。对于血钠过低者，应谨慎区别是由于血液稀释还是体内钠不足。前者又称为难治性水肿，患者水钠均有潴留，而水的潴留更多。患者尿少而比重低，严重者可出现水中毒。可试用糖皮质激素。体内钠不足多因利尿过度所致，患者容量减低，尿少而比重高，此时应给以高渗盐水补充钠盐。
2、血管扩张剂的应用 如前所述，心力衰竭时，由于各种代偿机制的作用，周围循环阻力增加，心脏的前负荷也增大。70年来以后，大量的多中心临床试验结果表明扩张血管疗法能改善心力衰竭患者的血流动力学，减轻淤血症状。
