发病机制 同各种高血压一样,慢性肾小球肾炎发生高血压的机制也有血容量的增加和(或) 血管阻力的增加两大因素。在大多数慢性肾小球肾炎高血压病人中往往有容量负荷的增加和周围阻力的增加的双重因素存在。病人高血压的产生及维持,不仅与肾脏对钠(水) 的滤过、转输直接有关,更取决于影响心排出量的多种因素,以及加压与降压血管活性物质对外周血管阻力的综合作用。
导致血容量增加的机制 (1) 肾小球滤过率(GFR) 下降,水钠排泄减少; (2) 肾素2血管紧张素2醛固酮系统活化,醛固酮促进远端肾小管及集合管钠重吸收; (3) 交感神经系统活化,促进近端肾小管钠重吸收; (4) 一氧化氮(NO) 生成减少,肾小管排钠减少; (5) 肾功能不全导致胰岛素抵抗,体内胰岛素水平增高,刺激钠泵(Na +2K+2ATP 酶) 增加近端肾小管钠重吸收。明显的水钠潴留,细胞外液容量扩张而引起高血压。
导致血管阻力增加的机制 (1) 肾素2血管紧张素2醛固酮系统活化,交感神经系统活化及内皮素合成增加,均刺激血管收缩;另外血管加压素等也参与增加血管收缩。(2) NO、前列腺素类物质中的PGE2和PGI2等扩血管物质生成减少或对血管收缩的拮抗作用减弱; (3) GFR 下降导致甲状旁腺素(PTH) 分泌增加,细胞外容积膨胀刺激内源性毒毛花苷G 释放。二者都能增加细胞内Ca2 + 浓度,促进血管收缩,并提高管壁平滑肌对缩血管因子的敏感性; (4) 胰岛素抵抗,高胰岛素水平刺激血管平滑肌肥大,使血管应答性增加,且管壁增厚、管腔变窄,又使阻力增加。外周血管明显收缩即可导致阻力性高血压发生。
高血压与肾功能衰竭的相互作用 在影响肾功能恶化进展的诸多因素中,高血压的影响最为突出,国外学者报道:在膜增殖性肾炎病人中,伴有高血压者的肾功能恶化进展指数较非高血压者高10 倍;国内学者的研究也发现,在病理损害程度相同的情况下,伴有高血压的系膜增殖性肾炎病人的6 年或10 年生存率均明显低于无高血压的同类病人。关于高血压加重肾功能损害的机制可能是慢性肾小球疾病时肾小球前小动脉呈舒张状态,系统高血压很易传入肾小球,造成肾小球内高压、高灌注及高滤过,此“三高”即能加速残余肾小球硬化;同时长期高血压又能导致肾脏小动脉硬化,使小动脉壁增厚、管腔变窄,肾小球缺血,直至进展到肾小球硬化。肾功能的损害将进一步导致高血压的恶化,形成恶性循环而使病情进一步加重而难以控制。
