【关键词】 肝脓肿
【摘要】 目的 探讨在B型超声引导下经皮肝穿刺置管对冲引流治疗肝脓肿的效果。方法 对我科近5年来102例肝脓肿患者采用B型超声引导下经皮肝穿刺置管对冲引流治疗进行回顾性分析。结果 99例肝脓肿患者治愈，2例好转，1例死亡，治愈率达97.1%。结论 采用B型超声引导下经皮肝穿刺置管对冲引流是治疗肝脓肿的有效可行的方法，特别适应肝内大脓腔患者。
【关键词】 对冲引流；肝脓肿
102 cases of liver abscess treated with drainage operation
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment of liver abscess with percutaneous transhepatic biliary drainage under B-ultrasound guidance.Methods 102 cases of liver abscess underwent the operation of percutaneous transhepatic biliary drainage under B-ultrasound guidance in our department during the past 5 years were analyzed retrospectively.Results 99 out of 102 cases recovered completely,2 improved,while one died,that is,the curative rate was 97.1%.Conclusion The operation is safe and effective for liver abscess,especially for a large one.
【Key words】 drainage operation;liver abscess
我科自2000年以来收治了129例肝脓肿患者，其中102例采用经皮肝穿刺置管对冲引流，取得了良好的治疗效果，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 102例中男49例，女53例，年龄26～82岁，平均59岁。其中细菌性89例，阿米巴性13例；由胆管引起的肝脓肿35例，占34.3%；由门静脉引起的26例，占25.5%；由全身性感染引起的14例，占13.7%；由邻近脏器化脓性炎症引起的13例，占12.7%，不明原因的14例，占13.7%；单个脓腔的36例，占35.3%，多个脓腔的66例，占64.7%；位于肝右叶的80例，占78 .4%，位于肝左叶17例，占16.7%，全肝性的5例，占4.9%；脓腔直径最大的为15cm，最小的为1cm。
1.2 诊断 特殊的检查：首选B型超声，其次是CT，可以确定肝内脓腔的部位、大小、数目、脓汁性质，如为多个则要清楚脓腔之间的关系；常规的检查包括血、尿、大便常规，肝肾功能，出凝血时间，X线胸片，心电图了解其他器官情况以及肝脏脓腔与胸腔的关系。
1.3 方法 采用带套管的肝脏穿刺针，直径2mm，带金属针芯的膀胱穿刺管，直径8mm，软硬适度的硅胶管。先在B超下定位，选择距离脓腔最短的路径为穿刺点，局麻后在皮肤上切开一约2cm的小口，稍分离皮下组织及筋膜，在B超引导下插入带套管的肝脏穿刺针入脓腔，抽得脓液，同样在B超引导下插入带金属针芯的膀胱穿刺针入脓腔，如为多个脓腔最好在B超引导下逐一刺破贯通，退出针芯，肝脏穿刺针外套接冲洗液（一般为甲硝唑或含抗生素的生理盐水），膀胱穿刺管接引流袋或负压引流瓶，脓液做细菌培养加药敏试验，根据药敏试验结果进行全身性治疗，加强支持治疗。
2 结果
102例肝脓肿患者中，99例获得了满意的治疗效果，2例好转，1例因并发多器官功能衰竭死亡，治愈率为97.1%
3 讨论
肝脓肿的诊断并不难，其临床表现主要为寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大，严重的出现黄疸。检查首选B超，阿米巴性肝脓肿则在大便或穿刺液中细菌培养找到阿米巴原虫或是滋养体，即可诊断。肝脏受到细菌性与特殊性感染后，因未能及时处理或正确处理而导致肝脓肿的形成。常见的有细菌引起的肝脓肿与阿米巴性肝脓肿两类。细菌性的肝脓肿是由全身性的细菌，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，患者身体抵抗力弱，即可发生肝脓肿。有报道由急性阑尾炎引起的肝脓肿发生率较高［1］，据笔者统计，由胆道引起的，门静脉引起的，全身性感染引起的，邻近脏器感染引起的，不明原因引起的发生率基本符合有学者曾统计过的报道［1］；肝脓肿多发性，单发性，右左肝叶发生率也符合有学者的统计［2］；有人认为肝脓肿以女性多见［1］，也有学者认为肝脓肿以男性多见［3］，笔者认为以女性多见，发病年龄也以中老年人为主，女性增加的趋势可能因胆道疾病以女性居多有关。通过细菌的培养，细菌以大肠杆菌、厌氧链球菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌为主。阿米巴性脓肿则是阿米巴滋养体通过门静脉系统、肠壁或肝包膜、淋巴系统途径侵入肝脏，常为单个，且多继发混合感染。
肝脓肿的治疗方法较多，常见的以反复多次穿刺抽液、穿刺置管引流、手术切开引流。笔者则是通过在B超的引导下选择距离最短的路径穿刺置管进行对冲引流，虽然有些位于肝左叶和肝右后叶的脓肿由于范围狭小和部位较深操作会较困难，但在B超引导下可选择性避开大血管及胆管，不至于盲目地穿刺，一般不会失败。笔者采用的引流管是较粗的硅胶管，软硬适度。如果太硬的引流管由于呼吸运动可能导致肝脏的撕裂，太软则不利脓液的引流；引流管较粗则脓液及脓块易于引流出。使用敏感抗生素冲洗脓腔，起到局部治疗作用。一般病人平均住院时间为10天左右。对于多发性肝脓肿，有学者认为不宜手术治疗［3］，而笔者认为脓腔＞2.5cm者均可穿刺，只要大脓腔消失，小脓腔经治疗后可以吸收。对于什么时候拔引流管，有学者主张冲洗液变清澈，B超检查脓腔直径＜2cm即可拔出［4］，笔者认为不一定等到脓腔直径＜2cm，一般脓腔冲洗5天左右冲洗液即可变为清澈，可间隔一天再冲洗1～2次，即可拔出冲洗管，保留引流管，再过3天左右，无液体流出，B超检查脓腔内无脓液即可拔管，再说有些脓腔大者在短时间内不可能缩小到2cm。
一般手术切开引流肝脓肿住院时间至少需要2周，花费大，手术创伤大；而反复多次穿刺引流则住院时间更长，大约4周，且反复多次穿刺令病人感到恐惧，较大的脓块也不易抽出；而采用B型超声引导下经皮肝穿刺置管对冲引流治疗肝脓肿创伤小、操作简单、安全、病人恢复快、住院费用少，是一种有效可行的方法。
【参考文献】
1 吕新生，韩明.肝脏、门静脉高压病外科.长沙:湖南科学技术出版社,1995,291.
2 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,1988,1202.
3 李允山.普外科进修手册.长沙:湖南科学技术出版社,1988,431.
4 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社,2003,539.
