腹泻的临床表现介绍
(一) 胃肠道症状
以腹泻为主，病因不同，症状轻重不等。轻者多因饮食因素或肠道外感染所致。
腹泻每日 5～10 次，大便含水分不太多，呈黄色或黄绿色，稀水状或蛋花汤样，有酸臭，可混有少量粘液及奶瓣。重者多为肠道内感染所致，腹泻频繁，每日大便10次以上，多者可达数十次。大便量也较多，常向外溅出，水样或蛋花汤样，黄绿色，混有粘液，亦可有脓血便。
小儿在排便前常腹痛不安、啼哭；排便后往往较为安静。
轻者偶有呕吐或溢乳，量少，重者可频繁呕吐，甚至吐出咖啡样物。
严重者可发生腹胀及中毒性肠麻痹。
(二) 全身中毒症状
轻者可不明显，重者表现高热。精神萎靡。烦躁不安，进而意识模糊，甚至昏迷。
(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状
1．脱 水
因吐泻丧失体液过多或摄入量减少所致，由于脱水的程度和性质不同，临床症状亦不一致。
(1) 脱水程度
即累积的体液损失。一般根据病史和临床表现，如前囟眼窝凹陷程度，皮肤弹性丧失程度，循环情况，尿量等进行综合估计。重型腹泻多有中度以上脱水。
轻度脱水：
失水量约为体重的 5％( 50ml／kg )，患儿精神稍差或不安，皮肤稍干燥，弹性稍差，眼窝、前囟稍凹陷，哭有泪，口腔粘膜干燥，尿量稍减少。
中度脱水：
失水量约为体重的 5％～10％( 50～lOO ml／kg )，患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝、前囟明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。
重度脱水：
失水量约为体重的 10％以上( 100～120 ml／kg )，患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷，皮肤发灰、干燥、弹性极差，眼窝及前囟深陷，哭无泪，口腔粘膜极干燥，唇干燥或干裂，皮肤出现花纹，脉细速，血压下降，四肢厥冷，心音低钝，尿量极少或无尿。
(2) 脱水性质
腹泻时水和电解质大量丢失，由于二者丢失的比例不同，可发生等渗、低渗或高渗性脱水，根据病史、临床表现及血钠测定判断脱水性质。婴幼儿腹泻以等渗及低渗性脱水多见。
2．代谢性酸中毒
重型腹泻多有代谢性酸中毒，往往脱水越重，酸中毒也越重。
其发生原因是：
腹泻时大量碱性物质随大便丢失；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内的脂肪氧化增加，故酮体生成增多；脱水时血容量减少，血液浓缩，循环迟缓，组织缺氧引起乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，体内酸性代谢产物排泄受阻。根据临床表现和血浆C02CP的测定来判断酸中毒的程度。
3．低钾血症
胃肠道分泌液中含钾较多，腹泻粪便中含钾量 17.9 土 11.8 mmol/L，故呕吐和腹泻可大量失钾；进食少，钾摄入不足，肾脏保钾的功能比保钠差，在缺钾时尿中仍继续排钾。故腹泻患儿都有不同程度的缺钾，尤其是久泻和营养不良的患儿，缺钾更为明显。但在脱水、酸中毒未纠正前，体内钾总量虽然减少，测血钾则不一定降低。这是由于脱水时血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，以及尿少而致钾排出量亦少之故。
当输入不含钾的液体时，随着脱水的纠正，血钾被稀释，酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原，钾由细胞外向细胞内转移；利尿后钾排出增加；而且还从腹泻粪便中继续失钾，因此血钾继续降低，一般当血钾低于 3.5 mmol／L 时，即可出现不同程度的低血钾症状。
4．低钙和低镁血症
腹泻患儿进食少，吸收不良，从粪便中丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般多不严重。腹泻较久或有活动性佝偻病的患儿血钙较低，但在酸中毒时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低血钙的症状。输液后钙被稀释和酸中毒被纠正，离子钙减少，易出现手足搐搦或惊厥。
极少数久泻和营养不良的患儿偶有缺镁症状，常发生于钠、钾都恢复正常以后，当输液后出现震颤、手足搐搦或惊厥，用钙剂治疗无效时，应想到缺镁的可能。
(四) 几种主要病原所致肠炎的临床特点
1．轮状病毒肠炎( Rotavirus enteritis ) 我国自1979年北京首先发现轮状病毒为小儿秋季腹泻的主要病原后，随后全国各地均有报道。其临床表现特点有：
① 具有明显的季节性，发病高峰多在秋冬季节，故又称秋季腹泻。
② 多见于6～24个月的婴幼儿。
③ 起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显的中毒症状。多数患儿在病初即发生呕吐，随后大便次数增加，每日10次左右。量多，呈水样或蛋花汤样，有少量粘液，无腥臭味。腹泻重者可出现脱水症状，病程 5～7 天，少数较长。
④ 大便镜检常无异常发现，培养无致病菌生长；感染后 1～3 天大便中即有大量病毒排出，此时取粪便的滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查，可发现轮状病毒，血清抗体一般在感染后3周上升。
2．埃希大肠杆菌肠炎 气温较高的季节发病率较高，以 5～8 月份多见。
(1) ETEC肠炎
潜伏期约 1～2 天，起病较急，病情轻重不一，轻者大便次数稍增，大便稀烂；重者腹泻频繁，量多，呈蛋花汤样或水样，混有粘液，但镜检偶见白细胞。多有呕吐，可发生脱水，电解质紊乱和酸中毒。一般无发热，或仅有低热，病程约 5～10 天。
(2) EPEC肠炎
EPEC是最早认识的一组致腹泻性大肠杆菌，为婴幼儿腹泻暴发或散发流行的主要病原菌。50～60年代我国曾发生EPEC肠炎流行，近十多年来流行已明显减少，但病房内新生儿、婴儿及托儿所仍常有暴发流行。临床表现与ETEC肠炎基本相似，常无法区分。
(3) EIEC肠炎
潜伏期 18～24 小时，起病急，发热可达40℃，频泻，大便常带脓血。有恶心、呕吐、腹痛，可出现严重的全身中毒症状，甚至休克。临床症状与菌痢不易区别，需要作大便细菌培养。
3．空肠弯曲菌肠炎
多发生于夏季，6个月至2岁小儿的发病率最高，家畜和家禽是重要的传染源，经消化道传染。主要临床症状为腹泻，一般少于10次／日，粪便呈水样，粘冻样或脓血便，可有恶臭。
发热者较多，并有腹痛、乏力、头痛、呕吐等。由于腹痛及便血，可误诊为肠套叠。
粪便镜检常难与菌痢鉴别。将粪便涂片，采用1％碱性晶红水溶液染色后镜检，可快速找到空肠弯曲菌。
4．鼠伤寒杆菌肠炎
已成为小儿感染性腹泻最重要的病原之一。该菌在外环境中生活力强，耐药性强，不易被杀灭，且传染性强，常引起医院内交叉感染及局部流行。全年均有发生，以6～9月份发病率最高，发病年龄多在2岁以下，主要侵袭体弱小婴儿，尤其是新生儿，不少是在原发病基础上继发感染。
经口感染。潜伏期一般8～24小时，多为胃肠炎型及(或)败血症型。主要症状为发热和腹泻。体温多在38～39℃，热型不规则。
腹泻每日6～10次，严重者达30次以上。大便性状多样易变，可为黄色或绿色稀便，水样便、粘液便或脓血便。部分新生儿间歇排出白色胶冻样便，乃由于总胆管和十二指肠乳头部炎症性水肿，使胆汁流出受阻所致。大便均为腥臭味。常伴有厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适。
病情轻重不一，轻者排出数次不成形大便后随即痊愈；重者腹泻频繁，迅速出现脱水酸中毒及严重中毒症状，并发败血症，甚至发生休克或DIC。年龄越小，并发症越多且严重。 一般病例的病程约2～4周，半数患者排菌约2周，少数达2个月以上。
5．耶尔森菌小肠结肠炎
多发生于冬春季节，可散发或暴发流行，多累及婴儿及儿童。动物是重要的感染源，主要通过粪-口感染，亦可由动物或人直接传播。不同年龄患者的常见症状有所不同。
5岁以下患儿以腹泻为多见，临床表现与其他侵袭性肠道病原菌所致者不能区别。大便水样、粘液样或脓样，含有大量白细胞。部分患儿大便带血。
大多伴有发热、头痛、全身不适、呕吐和较严重的腹痛，甚至与阑尾炎相似。
本菌亦常引起咽炎和 颈淋巴结炎。由产肠毒素的菌株致病者，可出现频繁水泻和脱水，病程一般1～3周，少数可延续数月。
6．金黄色葡萄球菌肠炎
多继发于长期应用广谱抗生素引起菌群失调，导致金葡菌在肠道内大量繁殖，侵袭肠壁和产肠毒素致病。
主要症状为腹泻，轻者日泻数次，停药后逐渐恢复。重者腹泻频繁，每日可达10～20次或更多。大便有腥臭味，黄或暗绿色，似海水样，粘液较多，有伪膜排出。少数有血便，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒，伴有腹痛，常有不同程度的中毒症状，如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄、甚至休克。
大便镜检有大量白细胞和成堆的革兰阳性球菌，大便培养有金葡菌生长。
7．伪膜性结肠炎( Pseudomembranous colitis，PMC )
与应用抗生素有关，故又 称抗生素相关性伪膜性结肠炎( Antibiotic associated pseudomembranous colitis，AAPMC )，已证明主要由难辨梭状芽孢杆菌引起。
该菌为正常肠道菌群，在应用林可霉素、氯林可霉素、头孢菌素、青霉素类等抗生素后，肠内微生态学发生变化，促使该菌过度增殖产毒而致病。其所产生的p毒素可致肠粘膜坏死。
病变主要在结肠，小肠亦可受累，肉眼可见粘膜水肿，脆性增加，并有边缘隆起的斑块样的伪膜覆盖于粘膜上。伪膜由多核白细胞、炎性白细胞、纤维蛋白及破碎细胞组成。伪膜脱落后，粘膜下层暴露，可有出血，但无明显炎症反应，与细菌性痢疾和溃疡性结肠炎不同。
主要症状为腹泻，轻者大便每日仅数次，停抗生素后很快恢复。重者频泻，大便初为水样，继之为脓性粘液血便、海苔状墨绿色稀便等，常有伪膜排出，有恶臭。腹泻时常伴有下腹痉挛性疼痛，可有发热、脱水、电解质紊乱，甚至休克。
大便涂片或厌氧菌培养可见致病菌。
8．白色念珠菌性肠炎
有营养不良或长期应用广谱抗生素史，口腔内常有鹅口疮。
大便次数增多、稀黄、泡沫较多、带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)，大便镜检可见真菌孢子和菌丝，真菌培养可获得阳性结果。
病程多迁延。
(五) 迁延性和慢性腹泻
多与营养不良和在急性期未彻底治疗有关，以人工喂养儿多见。
营养不良时胃酸及消化酶分泌减少，酶活性降低，消化功能障碍，肠道下部细菌易于上移和繁殖，分解食物使其发酵和***以致腹泻迁延不愈。严重营养不良患儿其肠粘膜萎缩，感染性腹泻时肠粘膜上皮细胞受损害，双糖酶尤其是乳糖酶缺乏，有时恢复较迟，甚至达1个月以上。
全身或消化道局部免疫功能低下，肠道内原有感染不易清除，小肠内细菌易于繁殖。常伴有皮肤、泌尿道、呼吸道和中耳等继发感染。病程久者，营养状态、消化及免疫功能更为降低，形成恶性循环。
此外，长期滥用抗生素引起肠道菌群失凋，亦可发生迁延性或慢性腹泻，如白色念珠菌感染，梨形鞭毛虫感染等。
凡迁延性或慢性腹泻患儿应从病史、临床表现进行系统的病因分析和必要的检查，如检查大便中有无真菌孢子和菌丝、梨形鞭毛虫的滋养体和包囊、隐孢子虫囊卵等，以确定病因和采取有效的治疗措施。
