增加对精神疾病认识及减少污名化,对于为精神疾病所苦的人们的诊断与治疗是有帮助的。也随着社会对忧郁症认识的增加, 需要更严谨地检视治疗效果及评估疗效的方法。本文也将提到抗忧郁药物在正式处方外的其它临床用途方法。
反应 vs. 缓解
虽然医生与病人们比较希望听到"治愈"(cures)这个字眼,不过大部分的研究是以评估量表分数的变化来评估忧郁症的疗效。一般研究会依忧郁量表降低的分数,或是分数降低的百分比, 将治疗效果定义为以下几项：无反应(nonresponse)、部分反应(partial response,通常指汉弥尔顿忧郁量表得分降低20~40%或分数小于或等于15分) 、部分缓解(partial remission,汉弥尔顿忧郁量表得分在8~14分之间)、或是缓解(remission, 汉弥尔顿量表得分小于8分,维持两周以上) 。依此标准, 在疗效评估上, 病人就被区分为"缓解者"(remitters) 、"对药物无反应者(nonresponders)" …等等,而不用"有点忧郁"这样的模糊定义的字眼。
许多研究依此定义来评估以安慰剂为对控制组的抗忧郁药物临床研究结果。一个研究显示, 50%-70%的病人对治疗有反应,但是并未达到从忧郁中"缓解"的程度。只有25%-35%的病人得到完全的缓解。另一个研究有相似的结论:20% 的病人对于他们接受的第一种抗忧郁剂没有反应,30%达到部份缓解,50% 达到完全缓解。几个其它的研究的结论也类似。且不论精确的数字为何,这显示出只有不到一半的病人在第一种抗忧郁药物的治疗当中"被治愈"(或称缓解较佳) ,而有20-30%的病人从抗忧郁剂治疗中没有得到帮助。(译注: 在转换为第二种第三种抗忧郁药后, 反应率会增加.) 但这些研究数据必须小心是否能直接推论到实际病人族群。在研究机构中参与研究的病人会因为付出的时间而获得一些报偿, 根据研究设定标准, 他们通常有较严重, 但较不复杂之忧郁症. 但一般教学中心医院门诊的病人可能忧郁严重度较轻, 但病情却较复杂, 自杀风险较高,且合并较多身体与精神疾病或是人格问题。因此,"反应率"在这些病人身上很可能会有些差异。
身体的症状与忧郁:是常态而不是例外
身体症状的抱怨在忧郁症病人身上是很常见的。在大部分忧郁症的诊断标准, 包括ICD(International Classification of Diseases)以及DSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)中都包含有疲倦,睡眠与食欲变化的项目。不过,这些身体症状往往没有被正确地诠释, 因此背后的忧郁就没有被诊断出来。一项研究显示,69%符合忧郁症诊断标准的病人,首次看医生时只陈述身体症状。有忧郁症的病人常同时有多种身体症状抱怨。一个研究显示,病人如果有5种以上的身体不适症状, 罹患忧郁症的机率就提高到10倍左右。
Lecrubier医师曾发表过一些有趣但未正式出版的资料, 显示一些身体症状例如虚弱,疼痛,呼吸急促,头晕,频尿与忧郁有高度相关(odd ratio>1.5, 亦即有这些身体症状的病人罹患忧郁症的机率为没有这些症状者的1.5倍) 。另一个还未发表的研究尝试将忧郁症住院病人的精神运动迟滞现象定量出来。使用一个计算机化的追迹系统,分析一般人与忧郁症病人走路时足跟的推进速度。忧郁症住院病人,有精神运动性的迟滞,平均在足跟推进速度上降低了百分之十八点七,而在出院时会趋于正常。
疼痛症状与忧郁
身体症状的表现可能与忧郁症背后的神经生物学有关。能量状态(例如疲倦)与身体疼痛(包括腹痛、胸痛、背痛、头痛、背痛、或是其它关节疼痛)两者都可被血清素(Serotonin)与正肾上腺素(Norepinephrine)这两种神经传导物质所调节. 而抗忧郁药即是主要作用在这两种神经传导物质。许多忧郁症的认知上及注意力缺损被认为是至少部分与额叶前皮质的活性调节有关,而该处是受到很强的正肾上腺素与血清素的神经细胞所投射。分泌正肾上腺素与血清素的神经细胞两者也都会投射到尾状核与小脑,这些地方也可能与调节某些种类忧郁症的精神运动迟滞有关。此外血清素与正肾上腺素也可能影响脊髓的调节作用, 后者会抑制一些例行性的生理性刺激传递到大脑意识系统。虽然这可能是过度简化的推论, 但可能忧郁状态时血清素与正肾上腺素系统功能的缺损, 使得一般可被忽略, 例行性的生理性刺激无法被正确地阻挡下来, 传到大脑被解读为疼痛或疲倦、背痛、关节痛、四肢疼痛等等身体不适的现象。
不完全恢复的代价
事实似乎越来越清楚:对治疗只有部分反应的人与完全缓解的病人相比之下,身体与社会的功能都有减损。一为期十个月的研究显示,有残余症状的患者的复发率约是完全缓解者的3倍左右。在另一个为期十二个月病人持续用药的研究显示, 对药物有反应但没有完全缓解的病人之复发率是完全缓解病人的6.76倍。
一个长期追踪的研究指出,有无残余症状忧郁病人由缓解到复发的平均时间分别是100周,与400周。在病情缓解时如有持续的焦虑(心理与身体)现象,也会明显缩短复发的时间。所以,增加使用抗焦虑的药物来减轻残余的焦虑症状可能会有帮助。由这项研究结果显示,对于忧郁症病人的治疗策略应尽量达到完全缓解程度。除以汉弥尔顿忧郁量表评估症状改善程度外, 也有其它的因素能够预估复发机率。在一个研究中, 汉弥尔顿忧郁量表分数小于或等于八分而服用citolopram治疗的病人, 在为期24月追踪的期间,接受数次汉弥尔顿忧郁量表与Sheehan失能量表(该量表主要是测量病患的职业、社会以及家庭功能) 评估。结果发现以Sheehan自评量表有八成以上的预测率来预估忧郁症是否复发, 会复发的病人通常都有明显心理社会功能上的缺损。然而,其它的临床表征则无法有效预估病人会不会复发。所以,萦绕不去的忧郁症状以及心理社会功能的缺损可作为忧郁症是否复发的预估指针。
将"有反应者"转变为"缓解者"
以上所提到过的这些研究,很清楚地强调了寻找更有效治疗的必要性。虽然大部分的临床试验的期间都只有六到八周,不过如果延长抗忧郁药试验的时间,可以有临床上有更进一步的进步效果。大部分的忧郁症状改善都开始于药物治疗的前八周,但延长治疗能增高缓解的比例。在一个为期二十四周研究显示, 有17% 患者在第八到第二十四周才开始改善, 但是从第八到第二十四周达到缓解的比例却可从百分之五十二增加到百分之八十。所以,延长治疗的时间可以将部份反应者转变为完全缓解。
辅助治疗
辅助治疗策略也可能是有效的。增加辅助治疗的药物可以使得数个不同的神经传导物质系统能同时被作用,这可说蕴藏着着更广的治疗效果。加上高于生理剂量的甲状腺素(thyroxine)已经被确认是一个抗忧郁药治疗的有效辅助方法。在顽抗型忧郁症上辅以非典型抗精神病药物,以及精神刺激药物,也有研究验证其效果。心理治疗也是一个有效的辅助方式。有趣的是,一个之前的研究显示,血清素回收抑制剂(SSRI)治疗之后跟随着人际治疗(interpersonal therapy,IPT),要比两者同时合并进行来的有效。不幸的是,对于不同的合并治疗方式以及辅助治疗的比较至今仍然缺乏具有结论性的研究。
对治疗的持续度
治疗的持续度是治疗的一个重点, 也有许多方法去影响与促进持续度。适当的追踪显然是必要的。教育病人也是治疗过程中一个很重要的部分。必须花时间解释忧郁症是种医学疾病,与大脑功能的变化有关,而这可以有效地以抗忧郁药加以治疗。教导病人关于忧郁症的症状表现以及抗忧郁药可能带来的副作用都可以提高治疗的持续度。让病人了解一些抗忧郁药的副作用往往会随着时间慢慢改善,也有助于与病人讨论处理副作用的方法, 例如改变吃药的时间, 选择副作用较能忍受的抗忧郁剂都可帮助提高病人服药的顺从性。还有一件很重要的事情,就是要讨论将症状完全地缓解为最终的治疗目标。
确定药物治疗已达有效剂量与足够的治疗期间也很重要。估计即使接受多种治疗方式也约只有25%的忧郁症病人接受足够剂量与足够时间的抗忧郁剂治疗。虽然大部分的临床实验都只有六周左右,但大部分的病人需要六到十二周才能达到缓解。然而,病人如果在第五周没有显示出任何改善的话,在之后就不太会有改善。所以,转换到同类药物的另一药物或是改换其它类的抗忧郁药治疗也是合理的。一个研究显示在抗忧郁剂治疗前五周没有任何改善的病人,只有6.5%会在第六周后有改善效果。依特别诊断类别病人来选用药物也可以增进反应与服药顺从度。如单胺氧化脢抑制剂(MAOIs)对于非典型忧郁症可能比三环类抗忧郁药(TCAs)来得有效。另外考虑合并有身体疾病的病人出现的副作用也是很适当的。
结论
忧郁症治疗的顽抗性是一个重要的课题,而治疗目标应该提高到完全缓解,而非只有症状改善而已。现今,有约三分之一初次接受抗忧郁药治疗的病人没有改善,又约有三分之一左右没有得到完全症状缓解。目前的资料显示, 达到症状完全缓解可以有较低的复发率,以及较佳的社会与身体功能。因此,治疗病人直到所有症状缓解是必要的。最后必须要强调的是,忧郁症是一个常见但常被忽略的疾病。除了忧郁症会大幅地增加自杀的危险之外,有忧郁症的人们也会因为心脏血管疾病、脑血管疾病以及意外事故的因素有较高的死亡率。所以,重要的不只是忧郁症必须被诊断出来,更需要被成功地治疗。
