心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查,冠心病发病率为2%~4%,且有逐年增加的趋势。1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每年110万人。因此开展冠心病的外科治疗,挽救这些病人的生命并恢复健康,是当前心血管专业医务工作者的重要任务。
冠心病外科治疗的历史
早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛,由于效果不满意而放弃。随后,从冠心病心肌缺血的实质出发,开展了大网膜包心,心包人工粘连,双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化,以及著名的Vineberg手术,游离左乳内动脉,在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内。后证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足。亦停止了应用。
1958年,Sone选择性冠状动脉造影成功,推动了冠心病现代外科治疗的进程,临床医师可以在术前对患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等情况有一精确的认识,作为手术选择的解剖依据。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功。开创了直接冠脉血运重建的新纪元,此手术方法并在全世界迅速推广,也是当前冠心病外科治疗的基本术式。
冠状动脉旁路移植术(CABG,国内多称冠状动脉搭桥术)
冠心病有两个病理特点:①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭窄与堵塞,而病变的远端是通畅的。②病变的血管位于心外膜下,心肌内动脉段几乎不受粥样病变的影响。基于这一特点—病变冠脉浅在于心外膜下,病变远端血流通畅—CABG才成为临床上可行而有效的治疗方法。
作为搭桥的移植材料,最常选用大隐静脉,其优点在于:大隐静脉取材容易、有足够的长度、口径大、易吻合,但由于静脉本身的特点,术后容易发生栓塞,而影响手术效果(大隐静脉通畅率为5年74%,10年41%)。乳内动脉的内径2mm~3mm,与冠状动脉内径相似,能根据生理需要调节血流量,血管壁内含有较多的前列环素,具有扩张血管与抗血小板凝聚的功能,因而不易发生动脉硬化与栓塞,移植乳内动脉的10年通畅率为85%~95%,是最好的血管桥材料。缺点是不能满足多支病变血管搭桥的需要。近年有学者提出全动脉化CABG,与经典的采用大隐静脉材料的手术相比,尽管手术难度增加,但自90年代以来大量文献证实“该方法可大大增加移植血管的远期通畅率,适合于各种CABG,使冠心病外科又产生了新的飞跃”。常用的其它移植动脉还有桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。据报告均可与乳内动脉相媲美。
目前认为冠脉病变的程度、支数与死亡率关系不大,但需完全血管化(指直径大于1mm,狭窄大于50%的冠脉均需作CABG)。而术前左心功能不全、EF<30%者,死亡率明显升高。根据近年来大组报道,CABG死亡率约在1%~3%之间。手术后30%~35%的病人症状完全消失,约75%~95%的病人心绞痛明显减轻。