今日是:

  自从胰岛素(RI)应用以来,糖尿病(DM)死于急性并发症者显著减少,随着糖尿病病人寿命的延长,作为慢性并发症的糖尿病肾病(DN)发生逐渐增加,DN并慢性肾功能衰竭(CRF)患者常合并多系统损害,病情复杂而严重,妥善的护理对患者的生存及生活质量的提高有重要意义。现就我科1994年6月~1997年12月收治的12例DN并CRF患者护理体会报告如下:

  1 临床资料
  12例均为DN并CRF患者,男8例,女4例,年龄46~62岁,平均52.5岁,适合Mogensen建议的分期标准[1]。Ⅳ期3例,Ⅴ期9例,其中水肿12例,高血压10例,视力下降8例,心衰6例,四肢麻痛7例,情绪低落5例,不配合饮食治疗4例。治疗中低血糖反应3例,低血压反应5例,单针双腔管血透3例,造"内瘘"血透4例,死亡3例。

  2 护理体会
  2.1 心理护理 本组DN并CRF患者病程多在10年以上,有的病情控制不良时常反复发作,病痛的折磨,食欲亢进不能满足,觉得生活没意思,对生活失去信心,特别是进入CRF期后,更觉得没希望,透析治疗花费大,拖累家人,有的拒绝治疗,有的有轻生念头,我们采取的措施是:密切观察病人心理活动,开展护理医学新模式-整体护理[2],医生、护士、家人及社会均来关心患者,使其体会到人世间的温暖,同时向病人介绍目前医学科学发展,日新月异,不断有新医新药出现,让其配合治疗,并以能为医学研究作一份贡献而感到自豪,最后患者均能主动配合治疗,收到显著的效果。
  2.2 生活护理 DM患者晚期除有CRF外常合并心血管、神经系统等损害,特别是视网膜病变、白内障、青光眼、屈光改变等,导致视力下降、听力障碍、生活自理困难,因此生活上的关心照顾非常重要,能增强病人战胜病痛的信心,避免产生严重后果。本组2例视力障碍、家属照顾不周,饮食困难造成低血糖反应,1例病情恶化,另1例经护士精心喂食护理后病情好转。
  2.3 饮食护理 本组病例均严格按照DN要求指导患者饮食,保持患者休息状态下供给总热量105~125.5kj/kg.d,碳水化合物、脂肪、蛋白质分别按总热量的50%~60%、30%、10%~20%的比例进食,有氮质潴留者血透前优质低蛋白饮食(0.5~0.8g/kg*d),5例血透者给予普通量优质蛋白饮食(1g/kg.d),配合必需氨基酸、纤维素、维生素等,保证了足够的能量,避免蛋白质分解增加导致的氮质潴留。经严格的饮食调节,尿毒症者配合血透,病情得到明显的改善,生活质量明显提高。
  2.4 控制血糖的护理 该类病人需用RI强制性控制血糖护理,重点在于观察低血糖反应,在常规用量下初期无低血糖反应,随应用时间延长,易发生低血糖反应,因为RI有30%~40%需通过肾脏代谢,首先,RI由肾小球滤过后,被近端小管细胞摄取,并在小管上皮细胞内降解,当CRF时,肾脏对RI降解明显减少,血循环中RI半衰期延长,因而减少了RI的需要量[1],因此注意治疗中患者神志由清醒转至昏睡,反应迟钝、面色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓则有低血糖反应的可能,及时抽血测血糖,最好有便携式血糖计更方便。本组出现上述情况3例,2例处理及时好转,1例反应严重、昏迷、无尿死亡,其中1例为口服达美康所致,因此降糖药最好选糖适平等非肾脏代谢为主的药物。
  2.5 控制血压的护理 由于DN并CRF患者血管硬化,血压升高较显著,控制血压又要求降得较低(18.4/12kPa左右),以减轻肾小球"三高"状态延缓病变发展,因此需注意低血压反应,特别是体位性低血压发生,采取测立卧位血压效果满意,在降压药卡托普利类应用中,其特殊的副作用是痉挛性咳嗽,需注意与心衰、肺部感染所致咳嗽鉴别。本组病例治疗中出现体位性低血压3例,顽固性咳嗽4例,经调整药量或改药后得到改善。
  2.6 透析护理 DN并CRF患者需尽早透析治疗,因血管硬化、弹性差,建立血透血路常较困难,穿刺点易出血,血流量不足,我们采用深静脉留置双腔导管透析,效果较好,与动静脉内瘘比较不增加心脏负荷,加强换药及抗菌处理可较长时间留置,由于该类患者心功能均有不同程度的下降,常有透析不耐受,易发生心衰、血压下降等。本资料血透中心衰3例,血压下降2例,经注意观察生命体征及神志变化,半小时测量血压1次,配合医生及时处理,未发生严重后果,2例患者在动静脉内瘘建立后,初期因局部水肿压迫,血流量常不足,随着炎症水肿消退,内瘘血流量渐增大,回心血流量增加,充血性心衰发生。另2例患者经观察局部水肿情况,触摸血管震颤,听血管杂音,尽早发现以上情况,适当上护腕控制血流量,未出现严重心衰。

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