今日是:

  IgA肾病尿血证的辨证论治

  由于本病的病因病机较为复杂,临床上很少见到有热而无虚、瘀者,或有虚、瘀而不兼有热邪者,往往热、虚、瘀相互交织在一起,病情复杂而缠绵,治疗较为顽固。本病一旦发生,则很难彻底治愈,多反复发作,迁延难愈,甚至发展为慢性肾功能衰竭。对本病的治疗分两期论治。急性发作期多为邪实,治疗重在祛邪;慢性进展期多属本虚标实,虚实夹杂,气阴两虚、阴虚内热而兼见湿热留恋,故治疗重视扶正祛邪、补泻兼施。

  1 急性发作期

  1.1 风热扰络  IgA肾病若因外感风热,热邪入里,热伤血络,则临床症见:发病后1~2d即见尿血鲜红或尿色如浓茶,恶寒发热,肢体酸痛,咽痛,舌边尖红,苔薄微黄,脉洪数或滑数。辨证:外感风热,热伤血络。治宜清热解毒。方药:柴胡20g,生石膏50~100g,白花蛇舌草50g,金银花50g,连翘15g,蒲公英30g,瞿麦15g,大黄5g,生地30g,玄参20g,紫花地丁15g,重楼15g,金荞麦15g,甘草10g。水煎服。

  本方中柴胡解肌清热透邪外出,生石膏解肌清热泻火;金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、金荞麦、重楼皆为清热解毒之品;生地、玄参养阴清热,凉血止血;生大黄泻下焦湿热,瞿麦利水通淋。诸药合用外疏内清,表里皆安,血尿自止。

  1.2 下焦湿热  IgA肾病若因感受湿热之邪或饮食不节等而出现湿热蕴结证候,则临床症见:尿色鲜红,或尿黄赤,尿常规检测以大量红细胞为主,伴咽干口燥,五心烦热,口舌生疮,咽痛,或兼见尿道灼热或疼痛,腰酸痛,脉滑数,舌质红,苔白干。辨证:湿热蕴结。治法:清热利湿,凉血止血。方用加味八正散治疗。药物组成:白花蛇舌草50g,大黄7.5g,生地20g,瞿麦15g,蓄15g,车前子15g,紫花地丁15g,金荞麦15g,重楼15g,小蓟50g,金银花50g,连翘15g,白茅根20g,甘草10g。水煎服。

  本方中生地黄、白茅根、小蓟清热凉血止血;车前子、蓄、瞿麦皆具有清热利水通淋的作用;邪热侵入肾与膀胱,伤及血络则出现血尿,热邪蕴结则白细胞增多,于方中加入清热解毒之白花蛇舌草、银花、连翘、紫花地丁、重楼、金荞麦、蒲公英等。大黄为苦寒泻下药,在本方中取其清热解毒,开瘀利水通淋之功,用量宜小,一般用5~10g。多用则泻下,少量用时开瘀通淋止痛,对兼有小便涩痛者有卓效,故为方中不可缺少之药。

  2 慢性进展期

  2.1 气阴两虚  IgA肾病患者反复出现血尿,迁延不愈,症见:周身乏力,气短心悸,腰酸膝软,咽干口燥,手足心热,舌淡,脉沉细或细数无力,属气阴两虚之证,用自拟益气养阴摄血合剂治疗。药物组成:侧柏炭20g,大黄炭10g,阿胶15g,蒲黄炭15g,生地25g,熟地25g,黄芪30g,党参20g,血余炭15g,地榆炭20g,小蓟30g。水煎服。

  方中用黄芪以补气,生地、熟地、阿胶滋阴益气以固摄,诸炭止血标本兼顾。此时见血止血则难使血止,必以补气滋阴从本论治,方能达到固摄止血之效。当然,诸炭类止血相辅相成亦不可忽视,中药方剂之配伍,有主有辅,君臣佐使,非单味药可以解决,张老认为以此方治疗IgA肾病日久不愈常可获良效。

  2.2 气阴两虚、湿热留恋  IgA肾病患者反复出现血尿,迁延不愈,症见:肉眼或镜下血尿,尿黄赤而灼热,倦怠乏力,五心烦热,口干而粘,舌淡红,苔白微腻或少苔,脉细数。辨证属气阴两 虚、湿热留恋。治法:益气养阴,凉血止血。方用清心莲子饮加减,药物组成:黄芪30g,党参20g,麦冬20g,地骨皮15g,白茅根50g,茯苓20g,小蓟50g,生地20g,车前子15g,甘草15g。水煎服。

  久病血尿,以气虚统摄失职为多。血尿日久必伤阴分,且湿热内停又易灼伤血脉,故立本法。热盛者,加栀子、生地等凉血止血;若湿热渐去,常配龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草以增收涩止血之力。

  2.3 阴虚内热  IgA肾病患者反复血尿,迁延不愈,症见腰痛,手足心热,神疲乏力,腰膝酸软,气短心悸,头晕耳鸣,尿黄赤,舌红少苔,脉细数或沉数。辨证属阴虚内热,气虚固摄无力。治法:益气养阴,凉血止血。用知柏地黄汤加参芪补肾滋阴益气固摄,药物组成:熟地20g,山萸肉15g,山药15g,茯苓15g,丹皮15g,泽泻15g,知母10g,黄柏10g,龟板20g,地骨皮15g,女贞子20g,旱莲草15g,黄芪20g,党参30g,甘草15g。水煎服。

  本方对IgA肾病兼见蛋白尿者最为适宜。方中以知柏地黄汤加黄芪为主,前者滋肾阴降相火,后者益气固摄。蛋白尿属于水谷之精微,补肾益气固摄既可治阴虚火旺之血尿,又可治气虚不摄之蛋白尿,具双重作用。龟板与知母、黄柏配伍,尤能增强滋阴降火之功,对于阴虚火旺、肾失封藏之IgA肾病血尿、蛋白尿者尤为适宜;女贞子、旱莲草组成二至丸,与地骨皮皆为滋阴降火之品,组于一方其效弥彰。

  2.4 阴亏火动迫血妄行  IgA肾病患者症见:头昏腰酸,疲倦乏力,五心烦热,肉眼血尿或镜下血尿,舌红苔白少津,脉细数。辨证属肾阴亏耗相火妄动者,可用滋阴凉血辅以收敛法治疗。药物组成:生地、熟地各20g,生山药20g,阿胶15g,白芍15g,龙骨20g,牡蛎20g,海螵蛸20g,茜草20g,白头翁15g,金樱子15g,龟板20g。水煎服。

  生熟二地、阿胶、龟板、生山药滋补肾阴,芍药养血敛阴,白头翁清热凉血,味苦而涩,凉血中兼有固涩之功,海螵蛸味涩收敛止血,茜草性寒凉血止血,金樱子、龙骨、牡蛎收敛固涩。全方以滋阴补肾药为主,辅以清热止血、收敛固涩之品,适用于IgA肾病之血尿日久不止之证,用之多能收效。

 

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